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Ort des Vorfalles *
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Windstärke (Beaufort)
Steuermann (Name, Anschrift, Patent/Führerschein)
Mannschaft (Namen, Anschriften):
Bootsschaden
War das Boot zum Zeitpunkt des Schadens verliehen?
Ja
Nein
War das Boot zum Zeitpunkt des Schadens verchartert (vermietet)?
Ja
Nein
Schaden am versicherten Boot *
Liegt ein Totalschaden vor?
Ja
Nein
Ist eine Reparatur möglich?
Ja
Nein
Voraussichtliche Schadenhöhe
Notwendige Neuteile
Kostenvoranschlag (Firma, Anschrift, Tel.-Nr.)
Wo ist das Boot zu besichtigen (Firma, Anschrift, Tel.-Nr.)
Bootsschaden Unfallgegner
Ihr etwaiger Unfallgegner (Name, Anschrift, Tel.-Nr.)
Boot/Type
Name
Schaden
am gegnerischen Boot
Andere Sachschäden
Wo ist das Boot zu besichtigen? (Firma, Anschrift, Tel.-Nr.)
Voraussichtliche Schadenhöhe
Vorfall
Wen trifft an dem Schadenereignis Ihrer Meinung nach die Schuld?
Wer war Ihrer Meinung nach das Wegerechtschiff?
Wann und an wen wurde der Vorfall gemeldet bzw. Anzeige erstattet (Datum, Behörde, Regattaleitung etc.)?
Etwaige Zeugen des Vorfalls (Namen, Anschriften, Tel.-Nr.)
Genaue Schilderung des Schadenereignisses
Entschädigungsleistung
An wen soll die Entschädigungsleistung erfolgen?
an
Versicherungsnehmer
oder an
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